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【未使用】患者様用　参加お申込フォーム

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写真の提出は任意となりますが、経過写真をお送りいただくことで同じ悩みを持つ方を勇気づけることができます。
ぜひご協力くださいね。

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非接触生活について

  • 使用箇所のプログラム開始時と、現時点の写真をお送りください。

    写真の提出は任意となりますが、経過写真をお送りいただくことで同じ悩みを持つ方を勇気づけることができます。ぜひご協力ください。
    ※写真を提出してくださった方は通常価格の半額でASVCをお送りいたします。

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  • 非接触生活を実践して改善しているトラブルはありますか？

    その他、改善している点がありましたらご記入ください。

  • 現在の肌の状態を具体的にお書きください。