患者様用　3ヵ月プログラム アンケートフォーム

あなたの非接触生活についてお聞かせください

• Q1.非接触生活、およびASVCを使用して改善している症状はありますか。

  ニキビ しみ シワ くすみ たるみ 毛穴 テカリ カサつき アレルギー アトピー性皮膚炎 赤み 乾癬 毛孔性角化症 酒さ その他 特にない

  具体的に（「その他」にチェックを入れた方にお聞きします）

• Q2.肌の状態によっては、ASVCを塗るとぴりぴりしたり赤くなったりすることがありますが、使いこなしていけそうですか。

  はい いいえ

• Q3.非接触生活をこれからも続けていけそうですか。

  はい わからない いいえ

  理由(「いいえ」にチェックを入れた方にお聞きします)

• Q4.現在の肌の状態、非接触生活を行ってのご感想などご自由にお書きください。