HOME > 3ヵ月プログラム終了アンケートフォーム 3ヵ月プログラム終了アンケートフォーム 氏名 ローマ字表記（氏名） 生年月 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご紹介クリニック名 メールアドレス メールアドレス（確認用） 性別 女性 男性 3ヶ月プログラムについてお聞かせください 現在の写真を添付してください。 × × × × × Q1.悩んでいた肌トラブルは3ヶ月の期間中に改善しましたか。 はい（具体的な症状にチェックをしてください） ニキビ しみ シワ くすみ たるみ 毛穴 テカリ カサつき アレルギー アトピー性皮膚炎 赤み 乾癬 毛孔性角化症 酒さ その他 特にない 具体的に（「その他」にチェックを入れた方にお聞きします） いいえ Q2.日常生活の中で8項目を実践するのが難しいと感じるときはありましたか。 なかった あった 具体的な状況をお書きください Q3.3ヶ月プログラムの結果に満足していますか。 5.非常に満足している 4.ほぼ満足している 3.どちらともいえない 2.あまり満足していない 1.全く満足していない 具体的にはいかがでしたでしょうか Q4.3ヶ月プログラムを終えてのご感想、これから始める方へのアドバイス等がございましたらご自由にお書きください。
