HOME > 患者様用 3ヵ月プログラム終了アンケートフォーム 患者様用 3ヵ月プログラム終了アンケートフォーム 氏名 ローマ字表記（氏名） 生年月 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご紹介クリニック名 メールアドレス メールアドレス（確認用） 性別 女性 男性 3ヶ月プログラムについてお聞かせください 現在の写真を添付してください。 ※提出は任意ですが、申込み時は出せなかったけれど、最後は出してもいいという方は、最初と現在の写真を添付してくださいね。 × × × × × Q1.悩んでいた肌トラブルは3ヶ月の期間中に改善しましたか。 はい（具体的な症状にチェックをしてください） ニキビ しみ シワ くすみ たるみ 毛穴 テカリ カサつき アレルギー アトピー性皮膚炎 赤み 乾癬 毛孔性角化症 酒さ その他 特にない 具体的に（「その他」にチェックを入れた方にお聞きします） いいえ Q2.日常生活の中で8項目を実践するのが難しいと感じるときはありましたか。 なかった あった 具体的な状況をお書きください Q3.3ヶ月プログラムの結果に満足していますか。 5.非常に満足している 4.ほぼ満足している 3.どちらともいえない 2.あまり満足していない 1.全く満足していない 具体的にはいかがでしたでしょうか Q4.3ヶ月プログラムを終えてのご感想、これから始める方へのアドバイス等がございましたらご自由にお書きください。 フェロー認定審査 以下はフェロー認定の審査になります。フェロー認定をご希望の方はお答えくださいね。フェローとは、同じ悩みを持つ方を支援する、“知識や実践をともに追求する仲間”のことです。 ＊こんな仲間を募集しています ○３ヶ月間のプログラムへの取り組みで非接触生活習慣のコツや知識、実践を積んだ方 ○先輩フェローのご報告にヒントを得たり、勇気づけられたりしたように、同じように悩んでいる方を支援する方 ○これから非接触生活を社会に広めていきたい、肌で悩む人を無くしたいという願いに共感、賛同した方 ○研究開発に参加したい方 ＊審査基準 キーワードをすべて使って具体的なアドバイスができていること。始めたばかりの方は予備知識がないことを前提に、漏れのないよう具体的にアドバイスをしてくださいね。※原因の推測に漏れがあると、悩んでいる方のトラブルを長期化させてしまいます。実際にAさんがそのアドバイスを実践して、長年の頭皮トラブルを改善できるかどうかを考えてみてくださいね。 Q.研究会に届いたご相談メールにアドバイスをお願いします。 肌がきれいになったという方はぜひ同じ悩みを持つ方のサポートをしてあげてくださいね。研究会に届いたAさんの以下のご相談メールにアドバイスをしてみてください。 「最近サイトを見てお湯洗髪を始めましたが、頭皮のかゆみや湿疹が治まりません。頭皮の湿疹は子供の頃からの悩みなので大変困っています。どうしたらいいでしょうか？」（40代女性） 【ヒント】「寝具」「洗濯洗剤」「ヘアブラシ」「帽子」「間接接触」のキーワードをすべて使って、Aさんがどんな接触をしていそうか推測してみましょう。
